Krooninen kipu

Kamppailetko kroonisen tai usein toistuvan kivun kanssa? Tuntuuko, että olet kokeillut lähes kaikkea, eikä mikään tunnu todella auttavan? Tiesitkö, että pitkittyneen fyysisen kivun syyt löytyvät usein aivoista, jotka ovat sisäistäneet kivun reaktiomallin? Aivomme ovat erinomaisia oppimaan ja sisäistämään uusia asioita. Tämä on hyvä uutinen, kun haluamme opetella uusia taitoja. Valitettavasti se merkitsee myös sitä, että aivot voivat sisäistää myös epämieluisia asioita, kuten esimerkiksi kivun. Toinen hyvä uutinen on se, että sitkeästä kivun kierteestä on myös mahdollista vapautua, ja siihen on olemassa tutkitusti tehokkaita terapeuttisia menetelmiä. Aivot, jotka ovat ehtineet ”oppia” kivun kokemuksen, voidaan myös opettaa siitä pois.

Ensiksi on hyvä ymmärtää kivun tehtävä yleisemminkin. Sen voisi tiivistää näin: se varoittaa meitä vaarasta. Tämä on ilmeistä esimerkiksi silloin, kun vahingossa työnnämme sormemme kuumalle hellalle. Tällöin kehomme välittää aivoille viestin, jonka perusteella aivot tekevät tulkinnan vaarasta. Vastauksena vaaraan aivot tuottavat kivun aistimuksen, joka taas ohjaa meidät poistamaan sormemme kuumalta hellalta niin nopeasti kuin suinkin – toivottavasti ennemmin kuin on ehtinyt tapahtumaan suurempaa vahinkoa. Kivulla on siis pohjimmiltaan meitä suojaava merkitys.

Lääketieteessä on ollut vallalla käsitys, että lähes kaikki kipu selittyisi erilaisilla fyysisillä poikkeamilla, vammoilla, tulehduksella tai kudosvaurioilla. Samalla kroonisista kivuista kärsivien ihmisten määrä on jatkanut kasvuaan, eikä aidosti tehokkaita hoitomuotoja, joilla saavutettaisiin pysyviä tuloksia, ole juurikaan ollut tarjolla.

Tuoreimmat tiedot neurotieteen alalta kuitenkin viittaavat vahvasti siihen, että hyvin monet eri kiputilat liittyvät aivojen hermoverkkoihin ja siihen miten aivojen alitajuiset osat tietyllä tapaa ”ylireagoivat” keholta vastaanottamiinsa tavanomaisiin signaaleihin. On keskeistä ymmärtää, että aivot luovat kivun, on kyseessä sitten fyysisestä vammasta johtuva kipu tai niin kutsuttu neuroplastinen kipu. Neuroplastinen kipu on tuore termi, jolla viitataan kipuun, joka on syntynyt siitä, että aivoissa on tapahtunut muutoksia, jotka vahvistavat ja ylläpitävät kipureaktiota, vaikka itse kehossa ei olisi mitään vialla. Tällöin kipu on ikään kuin väärä hälytys. [2]

Eräs tuoreehko kipututkimus seurasi ihmisiä, jotka olivat hiljattain satuttaneet selkänsä. Ensiksi heidän aivoissaan aktivoituivat normaalit kivun aistimuksiin liittyvät aivoalueet, mutta kun kipu joidenkin kohdalla kroonistui, assosioitui se aivoalueisiin, joiden tiedetään liittyvän muistiin ja oppimiseen. Neuroplastinen kipu on siis kipua, jonka aivot ovat oppineet niin sanotusti liian ”hyvin”. [2]

Neuroplastinen kipu on hyvin yleistä, mutta usein heikosti tunnistettua. Itse asiassa vaikuttaa siltä, että suurinosa kroonisesta kivusta on luonteeltaan neuroplastista kipua (ei tietystikään kaikki). Noin 40% lääkärikäynneistä Suomessa on todettu liittyvän kipuun. Erilaisten arvioiden mukaan joka kolmas – joka toinen lääkärikäynti liittyy lääketieteellisesti selittämättömiin oireisiin, joista käytetään usein nimitystä toiminnalliset oireet (Kroenke, 2003;Kroenke & Rosmalen 2006;Haller et. al 2015; Stuart & Noyes 1999). Toiminnallisten oireiden piiriin kuuluu monenlaisia oireita kuten esimerkiksi päänsärkyä, migreeniä, fibromyalgiaa, kroonista väsymystä sekä niska- ja selkäkipua. Merkittävä osa toiminnallisista oireista selittyy aivojen neuroplastisilla muutoksilla. Ei ole kuitenkaan harvinaista, että neuroplastinen kipu diagnosoidaan väärin ja selitetään jollakin puhtaasti fyysisellä ilmiöllä (ks. alempaa laajempi luettelo oireista, jotka voivat selittyä neuroplastisella kivulla). [1]

Miten neuroplastinen kipu sitten kehittyy?

Neuroplastisen kivun laukaisevia tekijöitä voi olla useampia (kuten esimerkiksi fyysinen loukkaantuminen), mutta tavallisimmin syyt liittyvät keskeisellä tavalla meidän sisäiseen turvan kokemukseemme tai pikemminkin sen puutteeseen. Kun olemme stressaantuneita, siirtyvät aivomme eräänlaiseen korkean hälytyksen tilaan. Korkean hälytyksen tilan on saattanut käynnistää esimerkiksi haastava tilanne työpaikalla, kotona tai sitten esimerkiksi tapamme asettaa itsellemme jatkuvasti kovia paineita. Aivojen hälytystila johtaa kehon kokonaisvaltaiseen ”taistele ja pakene” -reaktion käynnistymiseen.

Kun aivomme ovat korkean hälytyksen tilassa, pyrkivät ne erityisen valppaasti havainnoimaan erilaisia vaaroja ja uhkia ympäristöstämme / kehostamme. Ja nyt tärkeä tieto: aivomme tekevät ajoittain virhetulkintoja – erityisesti silloin kun ne ovat korkean hälytyksen tilassa. Silloin aivot saattavat tulkita mm. kehon tavanomaiset viestit virheellisesti vaarallisiksi.

Annan esimerkin: istuminen aiheuttaa meillä jokaisella kevyitä tuntemuksia ja aistimuksia mm. alaselän ja pakaran alueilla. Toisille istuminen saattaa kuitenkin alkaa tuottamaan voimakasta kipua. Korkean hälytyksen tilassa aivot saattavat tehdä virhetulkinnan, että istumiseen liittyvät tavanomaiset tuntemukset ovat vaarallisia. Miten aivot signaloivat vaarasta, jos ne kokevat jonkin kehon osan olevan uhattuna? Tuottamalla kipua. Toisin sanoen aivot saattavat mennä tietyllä tapaa sekaisin sen kanssa, mikä on alunperin aiheuttanut uhkaavaksi koetun kokemuksen. Aivojen hälytystilan on saattanut käynnistää esimerkiksi stressaava elämäntilanne tai uhkaavaksi koetut tukahdutetut tunteet, mutta aivot tulkitsivatkin ongelman aiheuttajaksi istumiseen liittyvät tavanomaiset tuntemukset, jotka vain sattuivat olemaan läsnä samanaikaisesti hälytystilan käynnistäneen tilanteen kanssa. Kun tämä tapahtuu, aivot alkavat rakentaa uudenlaisia hermoyhteyksiä ja assosiaatiota. Aivot voivat alkaa pitämään istumista vaarallisena, ja alkaa tuottamaan kipua alaselän alueelle, kun ihminen istuu vähänkin pidempään.

Aivot saattavat rakentaa assosiaation myös mihin tahansa muuhun aktiviteettiin tai asiaan, joka on ollut läsnä vaaralliseksi koetun tilanteen aikana. Monelle selkäkivusta kärsivälle kumartuminen, seisominen, heittäminen tai nostaminen ovat assosioituneet aivoissa kivun laukaiseviksi toimiksi. Kyse ei ole siitä, että nämä aktiviteetit olisivat välttämättä vaarallisia, vaan siitä että aivot ovat ehdollistuneet pitämään näitä toimia vaarallisina. Kun itse aloin kärsiä yllättäen voimakkaista jalkakivuista vuonna 2012, voimistui kipu valtavasti, jos jalkani joutui kosketuksiin viileän tai kylmän kanssa. Kyse ei ollut siitä, että kylmä ilma aiheuttaisi kipuni, vaan siitä, että aivoni olivat virheellisesti tulkinneet, että kylmän ilman aiheuttamat kevyet tuntemukset sääressäni olisivat minulle vaaraksi. Kylmä pakkasilma vain sattui olemaan läsnä sinä talvena, kun jalkakipuni kehittyi vastauksena turvattomaksi kokemiini olosuhteisiin. Myöhemmin kun minulle lopulta selvisi kipuni neuroplastinen luonne, sain hiljalleen opetettua aivoilleni, ettei kylmä ilma ole jalalleni vaaraksi, ja kylmä lakkasi laukaisemasta jalkakipua.

Kun kipu alkaa odottamatta, joutuu ihminen yleensä hämmennyksiin. Hän ei tietenkään tiedosta, että aivojen alemmat tasot ovat tehneet virhetulkinnan, vaan hän pelästyy, että on loukannut esimerkiksi selkänsä pahanpäiväisesti. Kun kipu jatkuu, alkaa siihen liittyä yhä enemmän pelkoa ja huolta, näin kävi aikanaan itsellenikin mitä suurimmassa määrin. Pelko ja huoli taas tutkitusti voimistavat kivun aistimuksia entisestään. Näin saattaa alkaa hiljalleen kehittyä häijy pelon ja kivun välinen noidankehä. Molemmat ruokkivat toinen toisiaan. Alkaa kehittyä sitkeitä pelkotiloja ja välttämiskäyttäytymistä liittyen erilaisiin aktiviteetteihin, joiden on koettu voimistavan kipuoireita. Kipu saattaa alkaa määrittämään elämää yhä voimakkaammin, ja mielen huomio kiinnittyy lähes taukoamatta kipuun. Se on ensimmäinen asia mielessämme, kun heräämme aamulla, ja se on viimeinen ajatus, jota pohdimme ennen nukkumaan menoa. Tämä kaikki ikävällä tavalla auttaa aivoja oppimaan kipureaktion yhä syvemmin. Tällöin kipu alkaa muuttua krooniseksi, ja kipuun liittyvät hermoradat aivoissa alkavat vahvistua ja muuttua yhä automaattisemmiksi.

Voit verrata aivoissa tapahtuvaa kipureaktiota metsissä oleviin polkuverkostoihin. Mitä useammin, ja mitä voimakkaammin polkuja tallataan, sitä selkeämmäksi ja helppokulkuisemmaksi ne muuttuvat. Samoin on neuroplastisen kivun kohdalla: mitä useammin kipureaktio käynnistyy ja mitä voimakkaampia negatiivisia tunteita siihen assosioituu, sitä vahvemmiksi kipuun liittyvät hermoverkot aivoissa muodostuvat. Kivusta pois oppiminen merkitsee taas sitä, että autamme aivojamme palaamaan vanhoihin terveempiin hermoratoihin eli ”metsäpolkuihin”. Pikku hiljaa kipuun liittyvät hermoradat laukeavat yhä harvemmin, ja nämä ”polut” alkavat kasvaa umpeen.

Tuntuuko vaikealta uskoa, että aivot voisivat tehdä virhetulkinnan, jonka perusteella se alkaisi tuottamaan kipua? Tätäkin asiaa on jo ehditty tutkia, ja siitä on olemassa myös lukuisia tapauskertomuksia. Teksasilaiset tutkijat suorittavat kokeen, jossa he kytkivät koehenkilöiden päähän elektrodeja, jotka olivat yhdistetty sähkökojeeseen. Koehenkilöille kerrottiin kojeen lähettävän sähkövirtaa heidän päihinsä, ja että tämä tulisi aiheuttamaan heille päänsärkyä. Todellisuudessa koje ei tehnyt mitään. Sen sijaan tutkijat käynnistivät kaiuttimen, joka tuotti humisevaa ääntä, jotta todella vaikuttaisi siltä, että kone olisi käynnissä ja tuottaisi sähkövirtaa. Ja yllätys yllätys, koehenkilöt alkoivat tuntea päänsärkyä. Mitä enemmän huminan ääntä voimistettiin, sitä voimakkaammat oireet olivat. Tutkimus siis osoitti, että aivot tekivät tilanteeseen liittyvistä aistimuksista virhetulkinnan, ja kehittivät vastauksena siihen päänsäryn oireita. [7]

Altistavat persoonallisuuspiirteet – kuka on altis kärsimään neuroplastisesta kivusta?

Periaatteessa kuka tahansa meistä voi kehittää neuroplastisen kiputilan. Tietyt luonteenpiirteet ovat kuitenkin selvästi yliedustettuina niiden joukossa, jotka kärsivät neuroplastisesta kivusta. Näitä piirteitä ovat mm. itsekriittisyys, paineiden asettelu itseä kohtaan, jatkuva murehtiminen, hyväksynnän haku/miellyttämisen tarve tai perfektionismi. Pohdi hetki, tunnistatko itsessäsi joitakin näitä piireitä. Nämä persoonallisuuspiirteet ja stressaava elämäntapa ylipäätään pitävät aivomme jatkuvasti korkean hälytyksen tilassa, jolloin todennäköisyys neuroplastisen kiputilan kehittymiselle kasvaa voimakkaasti.

Terapeuttisen työskentelyn aikana kivusta kärsivä saakin usein työskennellä näiden luonteen piirteidensä parissa. Esimerkiksi empaattisuus itseä kohtaan ja omien tarpeiden kuuntelu on usein kroonisesta kivusta kärsiville haastavaa ja vierasta. Myös kontrollin tarve on usein suuri, ja se saa ihmisen tietyllä tapaa taistelemaan kivun kokemusta vastaan. Tämä ylläpitää aivojen hälytilaa korkealla, ja siten vaikeuttaa kipukierteen katkaisemista.

Myös lapsuudella ja kiintymysuhteen turvallisuudella on vaikutusta siihen, kuinka alttiita olemme kehittämään neuroplastisen kiputilan. Turvattomassa kiintymyssuhteessa kasvaneen ihmisen autonominen hermosto asettuu tutkitusti herkemmin reagoivaan ja epävakaampaan tilaan. Tällöin ihminen siirtyy aikuisuudessakin herkemmin turvaattomuuden kokemukseen, jolloin aivot ovat jälleen korkean hälytyksen tilassa, joka altistaa meitä neuroplastisen kivun kehittymiselle.

Oireluettelo:

Alta löydät osittaisen listauksen erilaisista oireista, jotka voivat olla seuraus mielen ja kehon välisestä vuorovaikutuksesta. Listalla on mukana kiputilojen lisäksi myös muutamia muita oireyhtymiä, joiden taustalla vaikuttaa usein sama ilmiö. (Huom! Monet vastaavat oireet voivat selittyä myös puhtaasti fysiologisilla syillä, jotka on tärkeä sulkea pois.)

( Schubiner, 2016 s. 19; Sarno, 1991, s. 97–119) [5, 3]

Tutkimukset:

Neuroplastista selitystä tukevaa tutkimusaineistoa erilaisilla kiputiloille kertyy jatkuvasti lisää. Nostan esille muutamia tutkimuksia, jotka selkeyttävät mielen ja aivojen keskeistä roolia kivun taustalla.

Selkein esimerkki löytyy selkäkivuista, joita on tutkittu paljon niiden yleisyyden vuoksi. Kun ihminen kärsii fyysisestä oireesta kuten selkäkivusta, on ollut luontevaa etsiä jotakin selkeää fyysistä selitystä pitkittyneelle kivulle. Selästä tehdyistä magneetti- ja röntgenkuvista löytyy usein erilaisia välilevypoikkeamia, kuten välilevyn pullistumia, välilevytyrää ja välilevyn madaltumia. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että välilevyn muutokset korreloivat onnettoman huonosti oireiden kanssa. Ne eivät selitä kroonista selkäkipua, vaan ovat tavanomaisia kehon vanhenemiseen liittyviä ilmiöitä. On olemassa useita tutkimuksia, jotka ovat osoittaneet, että erilaiset selänkuvantamislöydökset eivät korreloi kivun esiintyvyyden kanssa. Howard Schubiner ja Allan Abbas esittävät kirjassaan ”Hidden from view, clinicians guide to psychophysiologic disorders” The American Journal of Neuroradiologyn yhteenvedon välilevylöydösten esiintyvyydestä oireettomilla ihmisillä ikäryhmittäin:

(Schubiner;Abbas 2018 s.20) [1]

Taulukosta ilmenee, että erilaiset löydökset, joilla selkäkipua on perinteisesti selitetty ovat erittäin yleisiä, ja kasvavat tasaisesti iän kertyessä. Välilevypullistuma löytyy jo peräti 60% oireettomilta 50-vuotiailta ja 84% oireettomilta 80-vuotiailta. Selän kuvantamislöydökset yleistyvät tasaisesti mitä vanhemmaksi ihminen tulee, kun taas selkäkivut kääntyvät laskuun 65 ikävuoden paikkeilla. [1]

On tietysti tärkeä kyetä erottamaan ne arviolta ~10-15%, joiden selkäkipu selittyy jollakin vakavammalla syyllä, kuten kasvaimilla, murtumilla tai tulehduksella. Lääkäri Howard Schubiner toteaa, että leikkaus voi olla myös tarpeen silloin, jos on olemassa hyvin selkeä todiste hermovauriosta, mutta ilman tätä todistetta, ei leikkaus ole sen tehokkaampi hoitomuoto kuin ei-operatiiviset hoidot selkäkivun tai iskias-tyyppisen jalkakivun hoidossa. Tämä on osoitettu myös kahdessa eri tutkimuksessa (Weinstein et. al 2006 & 2007). Itseasiassa melko tuoreissa tutkimuksissa on osoitettu, että leikkausten, pistosten ja kipulääkitysten teho ei ole suurempi kuin placebo-hoidon tai konservatiivisen hoidon (Deyo, et. al 2009: Deyo, et.al 2015). On olemassa myös kasvava määrä tutkimustietoa, jotka viittaavat siihen, että kipulääkkeet saattavat itseasiassa pahentaa kipua johtuen niiden hermojen herkkyyttä lisäävästä vaikutuksesta (Mitra, 2008; Silverman, 2009). (Schubiner; Abbas 2018, s.19-20) [1]

Tutkimuksissa on myös havaittu, että masennus ennustaa selkäkipua paremmin kuin magneettilöydökset. Tutkijat toteavat tutkimuksensa loppupäätelmissä, että masennus on tärkeä selkäkivun ennustaja magneettikuvalöydösten ollessa todennäköisesti vähemmän merkittäviä. [8]

Tuore satunnaistettu amerikkalaistutkimus testasi psykologista PRT (=Pain reprocessing therapy) hoitomuotoa kroonisilla selkäkipupotilailla. PRT hoitomuoto pohjaa tässä kirjoituksessa esitettyyn ymmärrykseen kivun neuroplastista syistä. Hoitoon osallistui selkäkipupotilaita, jotka olivat kärsineet selkäkivusta keskimäärin jo n. 10-vuoden ajan. Hoitoon sisältyi 1 lääkärin konsultaatio ja 8 PRT-terapiaistuntoa. Tulokset olivat erinomaiset. Hoitoon osallistuneista 66% olivat hoitojakson päätyttyä joko täysin oireettomia tai lähes oireettomia (kivun määrä oli 0 tai 1 0-10 -asteikolla). Vastaavasti tavanomaista hoitoa saaneiden ryhmässä ainoastaan 5% koki saaneensa vastaavan helpotuksen. [6]

Terapeuttisen hoidon elementit

Ensimmäiseksi on aina tärkeää sulkea pois mahdolliset vakavat fysiologiset selitykset kivulle. Usein fyysinen kipu onkin ajanut ihmisen lukuisia kertoja lääkärin vastaanotolle, jossa kivun syitä on pyritty selvittämään. Tämän jälkeen voidaan tehdä psykodiagnostinen arvio, joka auttaa osaltaan tunnistamaan ovatko oireet luonteeltaan neuroplastisia. Säilytä avoin suhtautuminen, vaikka aluksi voi tuntua vaikealta käsittää, että mieli ja aivot voivat aiheuttaa niin voimakkaita todellisia kehollisia oireita ja tuntemuksia. Oireet eivät ole missään nimessä kuviteltuja!

Hoito koostuu seuraavista elementeistä:

  • Psykoedukaatio: Ilmiön ymmärtäminen on keskeisessä asemassa toipumisessa. Kun ymmärrät ilmiön yleisellä tasolla ja yhdistät sen omaan henkiökohtaiseen elämääsi, otat tärkeät ensiaskeleet aivojen uudelleenohjelmoinnissa ja oireista vapautumisessa. Usko siihen, että kehossa täytyy löytyä jokin fyysinen selitys kivulle istuu usein tiukassa, ja se on varsin ymmärrettävää. Samaan aikaan totta on myös se, että tämä usko pitää yllä aivojen virheellistä tulkintaa kehon tavanomaisista viesteistä.
  • Pelon kanssa työskentely: Oireisiin ja oireiden paluuseen liittyvä huoli ja pelko ovat keskeisimpiä kipua ylläpitäviä ja voimistavia tekijöitä. Pelkojen ja kehon tuntemusten kohtaaminen turvallisesti erilaisten hoitotekniikoiden avulla luo korvaavia kokemuksia, jotka auttavat aivoja oppimaan pois kipureaktiosta.
  • Mindfulness-tekniikat: Kivun hoitoon räätälöidyt mindfulness-tekniikat auttavat muuttamaan aivojen ”suhtautumista” kehon viesteihin, jotka se on aiemmin tulkinnut virheellisesti vaarallisiksi.
  • Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät: Nämä menetelmät auttavat sinua näkemään ja kohtaamaan asioita, jotka elämässäsi ruokkivat ja ylläpitävät oireitasi.
  • Sisäinen turvan kokemuksen kasvattaminen. Neuroplastiset kipureaktiot käynnistyvät tavallisesti tilanteissa, joissa emme koe oloamme turvalliseksi. Kun sisäinen turvan kokemuksemme hiljalleen kasvaa, olemme vähemmän alttiita kehittämään neuroplastisia kipureaktioita.
  • Tunnekeskeiset menetelmät (tarvittaessa): Neuroplastista kivusta kärsivillä on taipumusta tukahduttaa ja eristää tunteitaan. Yhteyden löytäminen tukahdutettuihin tunteisiin auttaa katkaisemaan oirekierteen.
  • Ahdistuksen säätely / ahdistuksen sietokyvyn kasvattaminen (tarvittaessa): Hyvin moni meistä ei ole saanut lapsena riittävää turvallista tukea, jotta olisimme oppineet säätelemään ahdistustamme. Huomiomme kiinnittyy jännittävissä tilanteistassa helposti kokonaan ulkomaailmaan, ja tällöin ikään kuin hylkäämme oman sisäisen tilamme. Tiedostamaton ahdistus muuttuu silloin usein hallitsemattomaksi. Saatamme olla jo hyvin varhain omaksuneet tavan tukahduttaa tai eristää tunteet kehoomme. Tällöin kadotamme todellisen yhteyden kokemuksiimme tunnetasolla. Ahdistuksen sietokykyä voidaan kasvattaa astettain, joka mahdollistaa paremmin tunteiden läpielämisen.

Mikäli mienkiintosi heräsi, ota rohkeasti yhteyttä. Ajanvaraus.

Veli-Matti Anttila

LÄHTEITÄ:

[1] Abbas, Allan & Schubiner, Howard 2018: Hidden From View, a clinicians’s guide to psychophysiologic disorders, Psychophysiologic Press, Pleasant Ridge, MI

[2] Gordon Alan, Alon Ziv: The Way out, A Revolutionary, Scientifically Proven Approach to Healing Chronic Pain.

[3] Sarno, John E 2006: The Divided Mind, The Epidemic of Minbody Disorders, HarperCollins Publishers Inc., New York.

[4] Sarno, John E 1991: Healing back pain, The Mind-Body Connection, Warned books

[5] Schubiner, Howard 2016: Unlearn your pain, Mind Body Publishing, Pleasant Ridge, MI

[6] Yoni K. Ashar, PhD; Alan Gordon, et. al. 2022, Effect of Pain Reprocessing Therapy vs Placebo and Usual Care for Patients With Chronic Back Pain: https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2784694

[7] Timothy L Bayer et. al., 1991, Situational and psychophysiological factors in psychologically induced pain: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2038488/

[8] (http://www.hallamshirephysiotherapy.com/wp-content/uploads/2013/04/Three-Year-Incidence-of-Low-Back-Pain.pdf)