Fyysinen kipu & mieli

Kamppailetko sitkeän tai toistuvan kivun kanssa? Tiesitkö, että fyysisen kivun syyt löytyvät usein mielen sisäisistä ristiriidoista ja tukahdutetuista tunteista? Kivun kroonistuminen taas selittyy mm. kipuun liittyvien hermoratojen sisäistymisellä. Aivot voivat oppia kivun reaktiomallin ja siitä voi tulla hyvin automaattinen tapa reagoida. Sitä voisi verrata vaikka prosessiin joka tapahtuu aivoissa, kun opettelemme polkemaan pyörällä. Sitkeästä kivun kierteestä on myös mahdollista vapautua ja siihen olemassa tehokkaita terapeuttisia menetelmiä.

Ihminen on psykofyysinen kokonaisuus. Mielen ja kehon välillä vallitsevasta erottamattomasta yhteydestä ollaan nykyisin yhä paremmin tietoisia. Samalla on kuitenkin niin, että esimerkiksi kroonisesta kivusta kärsivä ihminen jää usein vaille tarvitsemaansa apua. Psykosomaattinen kipu on hyvin yleistä, mutta usein heikosti tunnistettua. Noin 40% lääkärikäynneistä Suomessa on todettu liittyvän kipuun. Erilaisten arvioiden mukaan joka kolmas – joka toinen lääkärikäynti liittyy lääketieteellisesti selittämättömiin oireisiin, joista käytetään usein nimitystä toiminnalliset oireet (Kroenke, 2003;Kroenke & Rosmalen 2006;Haller et. al 2015; Stuart & Noyes 1999). Toiminnallisten oireiden piiriin kuuluu monenlaisia oireita kuten esimerkiksi päänsärkyä, ärtyvänsuolen oireyhtymää, fibromyalgiaa, kroonista väsymystä sekä niska- ja selkäkipua. Toiminnalliset oireet eivät selity kudosvaurioilla tai muilla fysiologisilla syillä, vaan ne ovat seurausta mielen ja kehon välisestä vuorovaikutuksesta autonomisen hermoston toimiessa keskeisimpänä linkkinä mielen ja kehon välillä. Ei ole kuitenkaan harvinaista, että toiminnallisista oireista johtuva kipu diagnosoidaan väärin ja selitetään jollakin puhtaasti fyysisellä ilmiöllä.

Harva osaa edes ajatella, että esimerkiksi äkillisen tai kroonisen selkäkivun kohdalla kyse on hyvin usein (ei aina) vaarattomasta, mutta hyvin tuskallisesta kiputilasta, jonka liikkelle panevat voimat löytyvät mielen sisäisistä ristiriidoista.

Tunteet ovat mielentilamme heijaste kehossamme. Jos esimerkiksi mielemme tulkitsee uhan/vaaran, ilmenee se salamannopeasti pelon tunteena kehossamme. Tähän pelon tunteeseen voi liittyä paljon muitakin fyysisiä aistimuksia. Joskus on niin, että mielemme vaikuttaa olevan ristiriidassa tunteidemme kanssa. Koemme että pää sanoo toista ja tunteet toista. Tällaisessa tilanteessa näennäinen ristiriita ei kerro koko totuutta, vaan tuo itseasiassa esille psykosomatiikankin kannalta yhden hyvin keskeisen asian mielemme rakenteesta. Nimittäin sen, että mieli jakaantuu kahteen osaan: tietoiseen ja  tiedostamattomaan. Olemme tietoisia vain pienestä osasta mielemme prosesseista ja sisällöstä. Kun tunteemme ovat ristiriidassa ajattelumme kanssa, kyse on pohjimmiltaan siitä ettemme ole tietoisia kaikesta mielemme sisällöstä, jolloin tunteemme viestivät meille totuudenmukaisemmin mielemme sen hetkisestä tilasta.

Aina emme kuitenkaan anna itsellemme lupaa ilmaista tunteitamme vapaasti, vaadimme itseltämme paljon tai laitamme toisten tarpeet omiemme edelle. Perfektionismi, itsekriittisyys, miellyttämisen tarve tai liiallinen kiltteys ovat tyypillisiä piirteitä ihmisillä, jotka kärsivät kivusta tai muista psykosomaattisista oireista. Saatamme myös pelätä todellisten tunteidemme ilmaisemista. Silloin mielemme sisäinen ristiriita voimistuu. Ristiriita syntyy mielen vaativan puolen (superego) ja tuntevan viettipohjaisen ja vapautta kaipaavan lapsen (id) välille. Vaativa puolemme saattaa siis edellyttää meiltä täydellisyyttä, muiden jatkuvaa huomioimista jne. Nämä jatkuvat vaatimukset ja odotukset itseä kohtaan saavat sisäisen lapsen (id) raivostumaan. Id:n voimakkaat tunteet tulevat kuitenkin painetuksi alas tiedostamattomaan. Tämä saa aikaan sisäistä painetta, joka etsii ulospääsyä. Tällöinkin kehomme toimii eräänlaisena mielemme parometrina. Kun itse tunteen kokeminen on tukahdutettu, saattaa paine purkautua fyysisenä kipuna tai esimerkiksi epämääräisenä ahdistuksen tunteena. Siten tukahdetut tunteet ovat  merkittävä tekijä psykosomaattisen kivun synnyssä. Kipu tai jokin muu fyysinen oire voi toimia mielen puolustusmekanismina kipeää tiedostamatonta tunneilmiötä vastaan. Kipu siirtää huomiomme tehokkaasti kehoon, pois tunteista.

Psykosomaattinen kipu voi ilmetä monin tavoin eri puolilla kehoamme. Tyypillisimpiä psykosomaattisia kipuja ovat esimerkiksi selkäkipu, päänsärky, migreeni, vatsakivut, nivelkivut ja monet erilaiset kivut raajoissa. Kipu voi olla luonteeltaan jomottavaa särkyä, polttelevaa, sähkömäistä, viiltävää, iskevää tai leimahtelevaa ja siihen saattaa liittyä myös puutumista.  Kivun voimakkuuden perusteella ei voi arvioida sitä, onko kyseessä psykosomaattinen kipu vai esimerkiksi kudosvauriosta johtuva kipu.

Millainen on psykosomaattisen kivun syntymekanismi fyysisestä näkökulmasta katsottuna?

Limbinen järjestelmä on aivojemme osa, jota voidaan pitää eräänlaisena tunnekeskuksena. Limbisen järjestelmän prosessit eivät ole osa tietoista ajatteluamme. Se on evoluutionäkökulmasta kehittynyt aikaisemmin kuin tietoinen ajattelu. Limbisessä järjestelmässä sijaitsevat hypotalamus ja mantelitumake ovat keskeisessä asemassa, kun psykosomaattinen reaktio käynnistyy aivoissa. Mantelitumake on tunnemuistimme varasto ja se toimii myös aivojemme eräänlaisena palovaroittimena, joka hälyttää uhkaavista vaaroista. Hypotalamus on keskus, joka säätelee sekä autonomisen hermoston, että umpieritysjärjestelmän toimintaa. Vaaran uhatessa mantelitumake käynnistää prosessin, joka viestii keholle vaarasta mm. autonomista hermostoa pitkin. Äkillisissä vaaratilanteissa aivoissamme ohjaus siirtyy näihin tiedostamattomiin prosesseihin, jotka ovat paljon nopeampia kuin tietoinen ajattelu. Jos auto ajaa sinua kohti, ei sinulla ole aikaa tietoiseen ajatteluun, vaan mantelitumake ottaa ohjat ja keholle välittyy viesti, jolloin kykenet tekemään reaktionomaisen väistöliikkeen.

Psykosomaattisen kivun syntymekanismi liittyy läheisesti ylläkuvattuun prosessiin, koska mantelitumake – hypotalamus – autonominen hermosto on se väylä, jota kautta kipureaktiokin syntyy. Autonominen hermosto välittää keholle viestin, joka voi aiheuttaa esimerkiksi paikallista hapenpuutetta (iskemiaa) selän autonomisissa tukilihaksissa ja/tai hermoissa, mistä kivun aistimus lopulta syntyy. Kyseessä on siis samankaltainen tiedostamaton prosessi kuin mitä todellisessa fyysisessä vaaratilanteessa, mutta psykosomaattisen kivun kohdalla mantelitumake hälyttääkin uhkaavista tunteista, joilta mieli pyrkii suojautumaan.

Tämä tiedostamaton reaktio on mahdollista purkaa, kun se paljastetaan tietoiselle mielelle. Psykosomaattisesta kivusta toipumisessa on pohjimmiltaan kyse siitä, että tiedostamattomien prosessien sijasta ihminen siirtyy vahvemmin tiedostavan mielen ohjaukseen.

Kivun kroonistuminen – ehdollistuminen ja pelko

Kun on kyse aivojemme tiedostamattomien osa-alueiden reaktioista, on hyvä ymmärtää, että ne ovat luonteeltaan hyvin ehdollistuneita. Meille kehittyy helposti automaattinen tapa reagoida tietyllä tavalla erilaisiin tilanteisiin ja ärsykkeisiin. Pavlovin koirat ovat tästä klassinen esimerkki. Pavlov soitti koirille kelloa ja antoi sen jälkeen niille lihaa. Hän havaitsi, että koirat oppivat yhdistämään kellonsoiton lihan saantiin ja ne alkoivat kuolaamaan kellon soidessa, vaikka jäivät ilman lihaa. Tämä on esimerkki ehdollistuneesta reaktiosta. Sama tapahtuu meille ihmisille helposti esimerkiksi kivun kohdalla.  Kivusta muodostuu meille automaatio, tiedostamaton tapa reagoida tietynlaisiin tilanteisiin ja ärsykkeisiin. Esimerkiksi selkäkipu saatetaan liittää helposti istumiseen. Istuminen itsessään ei ole kivun syy, mutta aivot ovat saattaneet rakentaa assosiaation istumisen ja kipureaktion välille. Ajan kuluessa hermosto on herkistynyt reagoimaan ärsykkeeseen ja sen välittämät viestit mantelitumakkeelle  vahvistavat kipukierrettä. Kivun hoitoon erikoistunut lääkäri Howard Schubiner onkin osuvasti nimennyt aihetta käsittelevän kirjansa ”Unlearn your pain”, millä hän viittaa siihen, että kroonisesta kivusta toipumisen kannalta on keskeistä oppia pois tästä aivojen ehdollistuneesta reaktiomallista.

Ehdollistumisen lisäksi pelko pitää yllä kipua ja toisaalta myös vahvistaa ehdollistuneita reaktioita. Pelko kivusta nostattaa mieleen uhkakuvia kivun palaamisesta ja saa aivojemme palovaroittimen (mantelitumakkeen) aktivoitumaan yhä uudelleen. Pelko aktivoi aivoissamme myös etupihtipoimuksi nimitettyä aluetta, jonka aktivaation on todettu tutkimuksissa voimistavan kivun aistimusta (Klossika, et.al, 2006;Peyron, et.al, 2000). Tutkimukset osoittavat myös, että etupihtipoimun aktivaatio sammuttaa dorsolateraalisen otsalohkon, joka tutkitusti voi toimiessaan lievittää kivun aistimusta. Kipu saa meidät myös helposti välttelemään asioita, joista olemme kokeneet kivun alkaneen aiemmin. Näin krooninen kipu saa yhä vahvemman otteen mielestä, mikä syventää kipukierrettä ja opittua reaktiomallia sekä tarpeettomasti rajoittaa ja kaventaa elämää.

Mitä muuta tutkimukset kertovat meille kivun ja mielen yhteyksistä?

Psykosomaattista selitystä tietyille kivuille tukevaa tutkimustietoa tulee jatkuvasti lisää. Nostan esille muutaman tutkimuksen, jotka selkeyttävät kuvaa mielen roolista kivun synnyssä.

Ehkä selkein esimerkki löytyy selkäkivuista, joita on tutkittu paljon niiden yleisyyden vuoksi. Kun ihminen kärsii fyysisestä oireesta kuten selkäkivusta, on ollut luontevaa etsiä jotakin selkeää fyysistä selitystä pitkittyneelle kivulle. Selästä tehdyistä magneetti- ja röntgenkuvista löytyy usein erilaisia välilevypoikkeamia, kuten välilevyn pullistumia, välilevytyrää ja välilevyn madaltumia. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että välilevyn muutokset korreloivat onnettoman huonosti oireiden kanssa. Ne eivät selitä pitkittynyttä selkäkipua, vaan ovat tavanomaisia kehon vanhenemiseen liittyviä ilmiöitä. On olemassa lukuisia toisistaan erillisiä tutkimuksia, jotka ovat osoittaneet, että erilaiset selänkuvantamislöydökset eivät korreloi kivun esiintyvyyden kanssa. Howard Schubiner ja Allan Abbas esittävät kirjassaan ”Hidden from view, clinicians guide to psychophysiologic disorders” The American Journal of Neuroradiologyn yhteenvedon välilevylöydösten esiintyvyydestä oireettomilla ihmisillä ikäryhmittäin:

(Schubiner;Abbas 2018 s.20)

Taulukosta ilmenee, että erilaiset löydökset, joilla selkäkipua on perinteisesti selitetty ovat erittäin yleisiä, ja kasvavat tasaisesti iän kertyessä. Välilevypullistuma löytyy jo peräti 60% oireettomilta 50-vuotiailta ja 84% oireettomilta 80-vuotiailta. Selän kuvantamislöydökset yleistyvät siis tasaisesti mitä vanhemmaksi ihminen tulee, kun taas selkäkivut kääntyvät laskuun 65 ikävuoden paikkeilla. Tilaston osoittamat erittäin korkeat esiintyvyydet oireettomilla lyövät naulan arkkuun sille, että selkäkivut selittyisivät tyypillisesti taulukossa esitetyillä löydöksillä.

Samalla on tärkeä kyetä erottamaan ne arviolta ~10%, joiden selkäkipu selittyy jollakin vakavammalla syyllä, kuten kasvaimilla, murtumilla tai tulehduksella. Schubiner toteaa, että leikkaus voi olla myös tarpeen, jos on olemassa hyvin selkeä todiste hermovauriosta, mutta ilman tätä todistetta, ei leikkaus ole sen tehokkaampi hoitomuoto kuin ei-operatiiviset hoidot selkäkivun tai iskias-tyyppisen jalkakivun hoidossa. Tämä on osoitettu myös kahdessa eri tutkimuksessa (Weinstein et. al 2006 & 2007). Itseasiassa melko tuoreissa tutkimuksissa on osoitettu, että leikkausten, pistosten ja kipulääkitysten teho ei ole suurempi kuin placebo-hoidon tai konservatiivisen hoidon (Deyo, et. al 2009: Deyo, et.al 2015). Vielä hälyyttävämpiä ovat tulokset, joiden mukaan leikkaushoidon saaneilla, hoitotulokset ovat usein huonompia ja riski komplikaatioihin ymmärrettävästi suurempi (Keller et. al 1999; Nguyen, et.al 2011). On olemassa myös kasvava määrä tutkimustietoa, jotka viittaavat siihen, että kipulääkkeet saattavat itseasiassa pahentaa kipua johtuen niiden hermojen herkkyyttä lisäävästä vaikutuksesta (Mitra, 2008; Silverman, 2009). (Schubiner; Abbas 2018, s.19-20)

Leikkaushoito saattaa toimia tehokkaana plasebo-hoitona ja niin välillä tapahtuukin. Mikäli kyse on ollut psykosomaattisesta kivusta, itse syy ei tule hoidetuksi. Tästä johtuen oireet usein palaavat tai henkilölle kehittyy usein jokin toinen psykosomaattinen kiputila.

Sen sijaan tutkimuksissa on havaittu, että masennus ennustaa selkäkipua paremmin kuin magneettilöydökset (http://www.hallamshirephysiotherapy.com/wp-content/uploads/2013/04/Three-Year-Incidence-of-Low-Back-Pain.pdf). Tutkijat toteavat tutkimuksen loppupäätelmissä, että masennus on tärkeä selkäkivun ennustaja magneettikuvalöydösten ollessa todennäköisesti vähemmän merkittäviä.  Tämä tutkimustulos sopii hyvin yhteen psykosomaattisen kivun selityksen kanssa. Masennukseen liittyy usein sisäänpäin kääntynyttä vihaa. Psykosomatiikan todellinen uranuurtaja, jo edesmennyt lääkäri John Sarno, piti tukahdutettua vihaa keskeisimpänä syynä psykosomaattiselle kivulle.

Kun Sarno kirjoitti ensimmäisen kirjansa mielen ja kehon yhteydestä selkäkivussa, alkoi hän saada hämmästyttäviä kirjeitä kirjansa lukijoilta. Monet raportoivat sitkeän kivun kadonneen heidän luettuaan kirjan. Sarno itsekin yllättyi asiasta. Hän päätyi muuttamaan hoitomuodon aivan toisenlaiseksi ja luopui fyysisistä hoidoista, joiden hän koki tuovan vain väliaikaista helpotusta. Hän kehitti potilailleen hoito-ohjelman, joka koostui luennoista ja tätä varten erityisesti suunnitelluista kognitiivis- terapeuttisista menetelmistä. Tämän lisäksi tarpeen vaatiessa osa asiakkaista ohjattiin Sarnon kanssa yhteistyössä toimiville psykoterapeuteille. Sarnon hoitotulokset olivat loistavia ja kestäviä. Jo vuonna 1987 hän suoritti kyselykokeen 109:lle henkilölle, jotka olivat osallistuneet hoito-ohjelmaan 1-3 vuotta aikaisemmin. Heidän valittiin sattumanvaraisesti sellaisten asiakkaiden joukosta, joilla oli ollut joko välilevytyrä tai välilevyn pullistuma ja he olivat kärsineet pitkittyneistä alaselkäkivuista hoitoon tullessaan. 88% vastanneista olivat vapaita kivuista ja elivät normaalia elämää. 11% voi jonkin verran paremmin ja vain 2% vastanneista raportoi tilan olleen muuttumaton.

Plasebo-vaikutuksen voimaa on ihmetelty monesti. Erityisen hyvin se on ymmärrettävissä tilanteissa, jolloin hoidetaan leikkauksin kipua, jota ei ole tunnistettu psykosomaattiseksi. Plasebon vaikutuksesta hyvä esimerkki on Suomessa tehty lumekirurginen tutkimus. Tutkimuksen toteuttivat Dosentti Teppo Järvinen ja ortopedian erikoislääkäri Raine Sihvonen. Tutkimukseen osallistui 146 henkilöä, joista puolille tehtiin nivelkierukan osapoisto ja toiselle puolelle lumeleikkaus. Lumeryhmäisten kohdalla polvi avattiin, mutta operaatio muuten näyteltiin. Lopputulos oli hämmästyttävä: sekä aidon hoidon että lumehoidon saaneet saivat apua leikkauksesta. 96% osallistuneista koki saaneensa avun ja lumeryhmäläiset olivat jopa hieman tyytyväisempiä. Itse tulkitsen tutkimusta siten, että kyseessä on psykosomaattinen oireilu polvessa, johon plasebo-hoito toimii tehokkaasti.

Alla osittainen listaus erilaisista oireita, jotka voivat olla seuraus mielen ja kehon välisestä vuorovaikutuksesta (Huom. vastaavat oireet voivat selittyä myös puhtaasti fysiologisilla syillä, jotka on tärkeä sulkea pois.):

Tavanomaiset MBS-oireet (Schubiner 2016 s.19; Sarno 1991, s97-119)

Terapeuttisen hoidon elementit

Ensimmäiseksi on aina tärkeää sulkea pois mahdolliset vakavat fysiologiset selitykset kivulle. Tämän jälkeen voidaan tehdä psykodiagnostinen arvio, joka auttaa osaltaan tunnistamaan ovatko oireet luonteeltaan psykosomaattisia. Säilytä avoin suhtautuminen, vaikka aluksi voi tuntua vaikealta käsittää, että mieli voi aiheuttaa niin voimakkaita todellisia kehollisia reaktioita. Psykosomaattinen oireilu on tavattoman yleistä ja suurin osa ihmisistä kokee elämänsä aikana jonkin asteisia psykosomaattisia oireita. Voimakas diagnoosin vastustaminen saattaa sekin kieliä oireiden defensiivisestä luonteesta.

Hoito koostuu seuraavista elementeistä:

  • Psykoedukaatio: Ilmiön ymmärtäminen on keskeisessä asemassa toipumisessa. Kun ymmärrät ilmiön yleisellä tasolla ja yhdistät sen omaan henkiökohtaiseen tarinaasi otat tärkeät ensiaskeleet aivojen uudelleenohjelmoinnissa ja oireista vapautumisessa.
  • Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät: Nämä menetelmät auttavat sinua näkemään ja kohtaamaan asioita, jotka elämässäsi ruokkivat ja ylläpitävät oireitasi. Saat myös konkreettisia työkaluja, joiden avulla voi purkaa aivojen ehdollistuneita reaktioita, jotka ylläpitävät oireita.
  • Sisäinen turvan kokemuksen kasvattaminen
  • Tunnekeskeiset menetelmät (tarvittaessa): Yhteys tukahdutettuihin tunteisiin katkaisee oirekierteen tehokkaasti.
  • Ahdistuksen sietokyvyn kasvattaminen (tarvittaessa): Saatamme olla jo hyvin varhain omaksuneet tavan tukahduttaa tai eristää tunteet kehoomme. Tällöin kadotamme todellisen yhteyden kokemuksiimme tunnetasolla. Ahdistuksen sietokykyä voidaan kasvattaa astettain, joka mahdollistaa paremmin tunteiden läpielämisen.

Mikäli mienkiintosi heräsi, ota rohkeasti yhteyttä. Ajanvaraus.

Veli-Matti Anttila